総 則
第1条 質の高い安全な医療を、持続して患者へ提供するためには、安全管理体制のより一層の充実
を目指す姿勢が重要である。この姿勢の確保は、全ての医療従事者の責務であり、全職員が医療
の質の向上と安全の推進に取り組まなければならない。しかし、個人の努力に依拠する安全管理
には限界があり、組織を上げた安全管理体制が必要である。
２ 本基本指針（以下「本指針」という。）は、学校法人東京医科大学（以下「本法人」という。）
が運営する東京医科大学病院（以下「大学病院」という。）、東京医科大学茨城医療センター（以
下「茨城」という。）及び東京医科大学八王子医療センター（以下「八王子」という。）で共有さ
れるべき医療の質の向上と医療安全に関する原則を示す。
３ 病院長は、患者が安心して医療を受けることができる環境整備に努め、医療安全を総合的な室
の管理の一環としてとらえ、組織横断的に継続した医療の質の向上に努めなければならない。
４ 病院長は、全職員に対し医療の質の向上と医療安全に関する教育を継続的に実施しなければな
らない。
組織及び体制
第2条 本法人に、医療安全を総括するための医療安全管理担当理事を置く。
２ 病院長は、本指針に基づき以下の組織等を置く。
１） 医療に係る安全管理のための最高機関としての委員会
２） 前号の委員会の方針に基づき組織横断的に安全管理の実務を担う部門
３） 病院全体の安全管理を担当する者
４） 院内感染対策を担当する者
５） 医薬品の使用に係る安全管理のための責任者
６） 医療機器の使用に係る安全管理のための責任者
７） 患者等からの苦情等に対応するための部門
３ 病院長は、医療安全管理担当理事の助言を得て、前項各号の組織等の諸規定を整備する。
４ 東京医科大学医療の質・安全管理学分野の主任教授は、各病院の医療安全管理に係る委員会その
他の会議に出席し、意見を述べることができる。
医療安全管理委員会
第3条 病院長は、前条第2項第1号の委員会として、医療安全管理委員会を置く。
２ 前項の委員会の組織及び運営は各病院の「医療安全管理委員会運営規定」に定めるところによる。
医療安全管理室及び安全管理室
第4条 病院長は、第2条第2項第2号の部門として、大学病院に医療安全管理室を、茨城及び八王子
には安全管理室を置く。
２ 医療安全管理室及び安全管理室の組織及び運営については、各病院の内規に定める。
３ 安全管理室長会議は、医療安全管理室長及び安全管理室長により構成され、医療安全管理担当理
事を補佐する。
４ 大学病院の医療安全管理室長は、前項の会議を主宰する。
報告等に基づいた患者安全のシステム改善
第5条 全職員は、患者に望ましくない事象が発生した場合又はその可能性を発見した場合は、院内規程
に基づき報告する。
２ 病院長は、それぞれの施設で報告された情報を管理し、評価・分析により医療の質の向上と医療
安全の推進の資料として活用する。
３ 病院長は、医療事故が発生した場合は、院内規程に定めるところにより医療安全管理担当理事に
速やかに報告しなければならない。
４ 医療安全管理担当理事は、各病院からの報告書を適切に管理・保管し、病院全体の医療の質の向
上と医療安全の推進の資料として活用する。
医療事故等発生時の適切な対応
第6条 患者に有害事象が発生した場合は、全職員は迅速かつ適切な対処により患者の回復に全力を注ぎ、
患者及び家族への情報提供を速やかに行う。
２ 医療安全管理担当理事又は外部諸機関への連絡および報告等は、各病院が定める「医療事故対応
マニュアルに基づいて行う。
診療情報の保護と共有化
第7条 全職員は、患者が疾病や診療内容等を十分理解し医療上の意思決定ができるように、情報提供と
説明を行う。
２ 全職員は、個人情報としての患者情報を厳重に保護しつつ、患者との間で十全な情報共有を図る。
３ 全職員は、患者情報を共有し質の高い安全な医療を継続して実現する。
４ 病院長は、病院ホームページなどを通じて本指針を閲覧できるようにする。
改 廃
第8条 本指針の改廃は、理事会において行う。
附 則
本指針は、平成23年7月26日から施行する。
附 則（平成25年3月29日東医大発第166号）
本指針は、平成25年4月1日から施行する。（全文改正）
附 則（平成27年9月24日東医大発第546号）
本指針は、平成27年9月24日から施行し平成26年4月1日から適用する。（第2条第4項の改正）
附 則（平成29年1月30日東医大発第27号）
本指針は、平成29年1月24日から施行し、平成28年9月6日から適用する。（第1条第2項、第2
条第4項、第3条第2項、第4条、第5条第4項及び第6条第2項の改正）